Last updated on 5-11-2021 by Jonathan Buedts You must have JavaScript enabled to use this form. Nom du demandeur * Fonction * Institution * Rue et numéro * Code postale * Commune * Téléphone * Adresse e-mail * Souhaite avoir accès et utiliser les données de l’Enquête de Santé 2018 sur base des conditions décrites dans le protocole d’accord de l’enquête, et ce dans le cadre du projet de recherche suivant (une demande pour chaque projet): Titre du projet de recherche * Responsable du projet: (si différent des coordonnées du demandeur) Nom Fonction Institution Rue et numéro Code postal Commune Téléphone Adresse email Brève description du projet de recherche: * Type de demande: * Accès à une base de données anonyme Introduction d'une demande au Comitée de Sécurité de l'Information Date de début du projet * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année Date de fin du projet * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour Moisjanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année Source(s) de financement du projet * Vos coordonnées sont collectées conformément au règlement général sur la protection des données (UE) 2016/679 (RGD) afin de pouvoir vous contacter dans le cadre de votre demande. Vous avez le droit à tout moment d’accéder à vos données, de les modifier, de les supprimer ou de restreindre leur utilisation. Pour exercer ces droits, vous pouvez contacter Sabine Drieskens à l’adresse sabine.drieskens@sciensano.be ou le responsable de la protection des données de Sciensano à l’adresse dpo@sciensano.be ou au 02/642 51 02. Si vous avez une plainte à formuler sur la manière dont vos données sont traitées, vous pouvez contacter l’autorité belge de protection des données : rue de la Presse 35 - 1000 Bruxelles - Tél : 02/274 48 00 - email : contact@apd-gba.be. Je donne mon autorisation pour stocker mes coordonnées dans le cadre de ma demande de données de l’enquête de santé 2018. * Autorisation stocker mes coordonnées dans le cadre HIS * Je donne mon autorisation pour stocker mes coordonnées à d'autres fins telles que l'information sur les mises à jour des fichiers de l’enquête de santé ou l’invitation à des événements organisés par Sciensano. Autorisation stocker mes coordonnées d'autres Leave this field blank Soumettre
