Last updated on 5-11-2021 by Jonathan Buedts You must have JavaScript enabled to use this form. Naam aanvrager * Functie * Organisatie * Straat en nummer * Postcode * Plaats * Telefoon * E-mail adres * Wil onder de voorwaarden opgesomd in het protocolakkoord gebruik maken van de gegevens van de GEZONDHEIDSENQUETE 2018 voor het hiernavolgend omschreven project (één aanvraag per project): Titel onderzoeksproject * Projectverantwoordelijke: (indien verschillend van coördinaten aanvrager) Naam Functie Organisatie Straat en nummer Postcode Plaats Telefoon E-mail adres Korte omschrijving onderzoeksproject * Type aanvraag * Toegang tot een anonieme gegevensbank Een aanvraag indienen bij het Informatieveiligheidscomité Datum aanvang project * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Dag Dag Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Maand Jaar Datum einde project * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Dag Dag Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Maand Jaar Financieringsbron(-nen) * Uw contactgegevens worden verzameld in overeenstemming met de algemene verordening inzake gegevensbescherming (EU) 2016/679 (GDPR) met als doel u te kunnen contacteren in verband met uw aanvraagprocedure. U hebt te allen tijden het recht te verzoeken om toegang te krijgen tot uw contactgegevens, ze te laten rectificeren, te verwijderen of het gebruik ervan te beperken. Om deze rechten uit te oefenen, kunt u contact opnemen met Sabine Drieskens via sabine.drieskens@sciensano.be of met Sciensano’s gegevensbeschermingsfunctionaris via dpo@sciensano.be of 02/642 51 02. Als u een klacht heeft over de manier waarop u gegevens worden verwerkt, kunt u contact opnemen met de Belgische gegevensbeschermingsautoriteit: Drukpersstraat 35, 1000 Brussel – Tel: 02/274 48 00 - contact@apd-gba.be. Ik geef mijn toestemming om mijn contactgegevens op te slaan in het kader van mijn HIS 2018 gegevensaanvraag. * Toestemming contactgegevens HIS * Ik geef mijn toestemming om mijn contactgegevens op te slaan voor andere doeleinden zoals het informeren over updates van het HIS-bestand of over uitnodigingen m.b.t. evenementen georganiseerd door Sciensano. Toestemming contactgegevens andere Leave this field blank Indienen
